Заявление о переоформлении лицензии
Регистрационный номер | от " | " | 201 | г. |
Наименование лицензиата | ||||
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность) | ||||
ОГРН | ||||
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) | ||||
ИНН | ||||
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) | ||||
Прошу переоформить лицензию, выданную | ||||
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии) | ||||
в связи с | ||||
(указывается причина переоформления лицензии) | ||||
Опись представленных документов на ___ листах в ___ экземплярах прилагается. Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю. | ||||
Руководитель | ||||||
(наименование организации) | (подпись) | (ФИО) | ||||
М.П. | ||||||
(дата) | ||||||
Телефон/факс/E-mail для контактов: |