Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в процессе лицензирования деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I-IV класса опасности (утратил силу с 05.06.2016 на основании приказа Росприроднадзора от 16.03.2016 N 132)

Регистрационный номер

от "

"

201

г.

Соискатель лицензии

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен

осуществлять соискатель лицензии

ОГРН

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление

(наименование лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)

а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве _______ шт.

Руководитель

(наименование организации)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: