от | 20 | г. N | , | ||||
выданному | |||||||
(полное наименование организации) | |||||||
(ИНН/КПП организации) | |||||||
(номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах, номер и дата разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне) |
На основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес, представленного в |
(наименование и код налогового органа) |
"______" _______________________ 20___ г., подтверждается регистрация изменений количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием следующих объектов налогообложения:
N п/п | Наименование объектов налогообложения | Место установки (нахождения) объекта налогообложения | Заводской номер (для игровых автоматов) | Количество единиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого |
________________
Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса.
Руководитель (заместитель руководителя) Инспекции Федеральной налоговой службы | ||||||||||
(код налогового органа) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
М.П. | ||||||||||
" | " | 20 | г. |
Приложение к свидетельству получено: | |||||||||
руководитель организации | |||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
представитель организации | |||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
" | " | 20 | г. |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 73, 04.04.2012