|
|
ИНН | ||||||||||||||||
КПП | Стр. |
лист Б | ||||||
Сведения об игровых автоматах: | ||||||
Итого игровых автоматов |
Адрес места установки игровых автоматов | Почтовый индекс | Код региона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица (проспект, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
переулок и т.д.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер дома | Номер | Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(владения) | корпуса | офиса | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(строения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество игровых автоматов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) |
________________
При наличии двух и более адресов мест установки игровых автоматов заполняется необходимое количество листов Б.
В случае, если количество игровых автоматов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов Б с указанием общего количества игровых автоматов на первом из этих листов Б.
|