|
|
ИНН | ||||||||||||||||
КПП | Стр. |
лист А | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об игровых столах: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места установки игровых столов | Почтовый индекс | Код региона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица (проспект, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
переулок и т.д.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер дома | Номер | Номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(владения) | корпуса | офиса | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(строения) |
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Количество игровых столов | ||||||||||||
Итого игровых столов | |||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||
(подпись) |
________________
При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов заполняется необходимое количество листов А.
Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов А с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
|