Об утверждении форм заявлений и иных документов, используемых в процессе лицензирования деятельности по хранению и уничтожению химического оружия (утратил силу с 12.04.2013 на основании приказа Минпромторга России от 12.07.2012 N 944)

Бланк организации -
лицензиата

Министерство промышленности и торговли Российской Федерации

от "

"

20

г. N

Заявитель

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)

Адрес места нахождения:

(для юридического лица - юридический адрес, для индивидуального предпринимателя -

адрес места жительства) (индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом) (номер телефона и (при наличии)

адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя) (для индивидуального

предпринимателя - данные документа, удостоверяющего его личность)

Адреса мест осуществления деятельности по хранению и уничтожению химического оружия:

(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом, объект по

уничтожению химического оружия)

ОГРН

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

 с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию);

номер телефона и (в случае, если имеется)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на

учет в налоговом органе)

просит Вас предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по хранению и

уничтожению химического оружия от

за N

(дата выдачи)

(номер лицензии)

(указать причину подачи заявления)

Приложение:

(документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, в случае

 порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии)

наименование должности руководителя организации

подпись

расшифровка подписи

М.П.