Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи (с изменениями на 5 декабря 2016 года) (утратил силу с 26.09.2021 на основании приказа Минцифры России от 25.12.2020 N 750)
Приложение N 2
к Административному регламенту
Образец
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
1. Соискатель лицензии | |||||||||||
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
Место нахождения | |||||||||||
(место нахождения (жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||
(адрес для переписки) | |||||||||||
Банковские реквизиты | |||||||||||
ИНН | |||||||||||
Телефон | Факс | ||||||||||
2. Наименование услуги связи | |||||||||||
3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи | |||||||||||
4. Категория сети связи | |||||||||||
5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи | |||||||||||
За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |||||||||||
_ Я ознакомлен (ознакомлена) с порядком подачи заявления в электронном виде. | |||||||||||
_Я подтверждаю свое согласие на передачу информации в электронной форме заявления | |||||||||||
(в том числе персональных данных) по открытым каналам связи сети Интернет. | |||||||||||
Соискатель | Подпись соискателя и печать | ||||||||||
М.П. | |||||||||||
(должность, Ф.И.О. полностью) | |||||||||||
________________
| |||||||||||