Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком) | |||||||
Наименование показателя | N | Величина | |||||
1 | 2 | 3 | |||||
Остаток средств ОМС на начало года | 03 | ||||||
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 05+06+07+08+09+10+11) | 04 | ||||||
в том числе: | |||||||
средства, поступившие из территориального фонда обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования | 05 | ||||||
средства, предназначенные на ведение дела по ОМС, поступившие из территориального фонда обязательного медицинского страхования | 06 | ||||||
средства нормированного страхового запаса, предоставленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств для оплаты медицинской помощи | 07 | ||||||
штрафы, санкции, возмещение ущерба - всего | 08 | ||||||
в том числе: | |||||||
взысканные с территориального фонда обязательного медицинского страхования | 08.1 | ||||||
взысканные с медицинских организаций | 08.2 | ||||||
из них: за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | 08.2.1 | ||||||
взысканные с юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц | 08.3 | ||||||
из них: | средства, поступившие сверх сумм, израсходованных на оплату медицинской помощи | 08.3.1 | |||||
средства, полученные в результате экономии годового объема средств ОМС | 09 | ||||||
средства вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования | 10 | ||||||
прочие поступления - всего | 11 | ||||||
в том числе: | |||||||
возврат средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями | 11.1 | ||||||
11.2 | |||||||
11.3 | |||||||
11.4 | |||||||
Израсходовано средств ОМС за отчетный период - всего (сумма строк 13+14+15) | 12 | ||||||
в том числе: | |||||||
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи | 13 | ||||||
на формирование собственных средств в сфере обязательного медицинского страхования | 14 | ||||||
в том числе за счет средств: | |||||||
предназначенных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию | 14.1 | ||||||
средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи | 14.2 | ||||||
средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы | 14.3 | ||||||
средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | 14.4 | ||||||
средств, образовавшихся в результате экономии годового объема средств ОМС | 14.5 | ||||||
средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования | 14.6 | ||||||
средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи | 14.7 | ||||||
14.8 | |||||||
14.9 | |||||||
прочие расходы - всего | 15 | ||||||
в том числе: | 15.1 | ||||||
15.2 | |||||||
15.3 | |||||||
15.4 | |||||||
Возврат целевых средств в территориальный фонд обязательного медицинского страхования | 16 | ||||||
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода (стр.03 + стр.04 - (стр.12 + стр.16)) | 17 |
Справочно:
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком) | ||||
Наименование показателя | N | Величина показателя | ||
1 | 2 | 3 | ||
Средства, образовавшиеся у страховой медицинской организации в результате выявления сумм, необоснованно предъявленных медицинскими организациями к оплате - всего (сумма строк 18.1+18.2+18.3) |
| |||
в том числе, выявленные в результате проведения: | ||||
медико-экономического контроля | 18.1 | |||
экспертизы качества медицинской помощи | 18.2 | |||
медико-экономической экспертизы | 18.3 | |||
Выплачено штрафов, пеней за нарушение условий договора - всего | 19 | |||
в том числе: | ||||
территориальному фонду обязательного медицинского страхования | 19.1 | |||
медицинским организациям | 19.2 | |||
Восстановлено средств ОМС по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве | 20 | |||
Восстановлено средств ОМС, использованных СМО не по целевому назначению | 21 | |||
Направлено в медицинские организации авансов, не подтвержденных на конец отчетного периода счетами медицинских организаций на оплату медицинской помощи | 22 |
Должностное лицо, ответственное за | |||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
" | " | 20 | год | ||||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления |