Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве ... (утратил силу с 01.04.2014 на основании приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 12.12.2013 N 736н)
Приложение N 3
к Административному регламенту
Рекомендуемая форма заявления
В | |||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||
| |||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||
проживающего по адресу | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
серия | N | ||||||||||
выдан | |||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | |||||||||||
Телефон | |||||||||||
(код города) | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:
(указать конкретный вид(ы) требуемого обеспечения заявителя) |
Выплату денежных средств (компенсации) прошу осуществлять путем почтового перевода/перечисления на лицевой счет в кредитной организации (нужное подчеркнуть)
В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)
Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:
(подпись заявителя) |
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | ||||||||
приложенными к нему документами в количестве | экземпляров приняты | |||||||
" | " | , 20 __ г, зарегистрированы под N | ||||||
М.П. | |||
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | (подпись, дата) |