Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета (с изменениями на 2 декабря 2019 года)

В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Рахмановский пер., д.3, г.Москва, ГСП-4, 127994

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

контактный телефон:

     Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу направить меня на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет средств федерального бюджета.

     1. Дата рождения

(число, месяц, год)

     2. Пол

(женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый адрес, контактный телефон)

     5. Адрес фактического проживания

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6. Сведения о законном представителе (доверенном лице)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

     7. Дата рождения законного представителя (доверенного лица)

(число, месяц, год)

     8. Адрес регистрации по месту жительства законного представителя (доверенного лица)

(почтовый адрес, контактный телефон)

     9. Адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица)

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица)

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют приложенным к нему документам. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

     13. Согласен (согласна) на направление

(полное наименование федерального медицинского учреждения)

в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации настоящего заявления и прилагаемых к нему документов.

Пациент, законный представитель пациента, доверенное лицо пациента

(нужное подчеркнуть)

(Ф.И.О. полностью, подпись)

     Прилагаемые документы:

1.

;

2.

;

3.

;

4.

;

5.

;

и т.д.