Начальнику | |||||
(структурное подразделение Службы) | |||||
(воинское звание, инициалы, фамилия) | |||||
от | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
проживающего(ей) по адресу: |
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в размере | |||||||||||||||
рублей в связи с увольнением меня с военной службы как негодного(й) к военной | |||||||||||||||
службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного при | |||||||||||||||
исполнении обязанностей военной службы | |||||||||||||||
(указывается характер и локализация | |||||||||||||||
увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания) | |||||||||||||||
Ранее получал(а) единовременное пособие от | |||||||||||||||
(если получал (а), то указывается, | |||||||||||||||
oт какого органа федеральной исполнительной власти, дата и размер полученных средств) | |||||||||||||||
Выплату прошу произвести мне: | |||||||||||||||
а) на руки | |||||||||||||||
(серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан) | |||||||||||||||
или | |||||||||||||||
б) через | |||||||||||||||
(наименование учреждения отделения (филиала) банка, | |||||||||||||||
его полные платежные реквизиты и номер счета) | |||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||||
Подпись | / | / | |||||||||||||
(инициалы и фамилия) | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
Подпись заявителя заверяю | |||||||||||||||
(должность сотрудника соответствующего кадрового | |||||||||||||||
подразделения Службы, воинское звание, подпись, инициалы, фамилия) | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. |