Начальнику | |||||
(структурное подразделение Службы) | |||||
(воинское звание, инициалы, фамилия) | |||||
от | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате единовременного пособия в связи с гибелью | ||||||||||||||||||
(смертью) | ||||||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
мне | ||||||||||||||||||
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
и несовершеннолетним детям погибшего(ей) (умершего(ей)): | ||||||||||||||||||
(указываются фамилия, имена, отчества, | ||||||||||||||||||
даты их рождения и места проживания - почтовый адрес) | ||||||||||||||||||
Ранее получал(а) единовременное пособие от | ||||||||||||||||||
(если получал (а), то указывается, | ||||||||||||||||||
oт какого органа федеральной исполнительной власти, дата и размер полученных средств) | ||||||||||||||||||
Выплату прошу произвести мне: | ||||||||||||||||||
а) на руки | ||||||||||||||||||
(серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан) | ||||||||||||||||||
или | ||||||||||||||||||
б) через | ||||||||||||||||||
(наименование учреждения отделения (филиала) банка, | ||||||||||||||||||
его полные платежные реквизиты и номер счета) | ||||||||||||||||||
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей) (умершего(ей)) | ||||||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||
имеются и другие члены семьи, проживающие: | ||||||||||||||||||
(указываются фамилии, имена, отчества супруга(и), детей (не указанных выше), | ||||||||||||||||||
родителей погибшего (умершего) и их почтовые адреса) | ||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||||
Подпись | / | / | ||||||||||||||||
(инициалы и фамилия) | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||
Подпись заявителя заверяю | ||||||||||||||||||
(должность сотрудника соответствующего кадрового | ||||||||||||||||||
подразделения Службы, воинское звание, подпись, инициалы, фамилия) | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. |