О порядке выплаты в Службе специальных объектов при Президенте Российской Федерации единовременных пособий, установленных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (с изменениями на 16 июня 2014 года) (утратил силу с 28.01.2019 на основании приказа ГУСП от 12.11.2018 N 136)

Утверждаю

Начальник Службы

(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

"

"

20

г.

Докладываю, что

(воинское звание, фамилия, имя, отчество,

личный номер, должность, структурное подразделение Службы)

проходивший(ая) военную службу по контракту, погиб(ла), умер(ла) "

"

20

г.

(ненужное зачеркнуть)

и исключен(а) из списков личного состава приказом

от "

"

20

г. N

на основании свидетельства о смерти:

серия

N

выданного

(дата выдачи, наименование органа,

выдавшего свидетельство о смерти)

1. Причина гибели (смерти)

(заполняется на основании медицинского свидетельства о смерти)

2. Гибель (смерть) наступила при исполнении обязанностей военной службы

(указываются конкретные обстоятельства,

связанные с перечисленными в пункте 1.4 Порядка)

3. Гибель (смерть)

(воинское звание, фамилия, инициалы)

не связаны (связана) с обстоятельствами, не признаваемыми исполнением обязанностей

(ненужное зачеркнуть)

военной службы:

(при наличии связи указать, какие обстоятельства,

в том числе перечисленные в пункте 1.5 Порядка)

4. Причина и обстоятельства гибели (смерти)

(воинское звание, фамилия, инициалы)

свидетельствуют о необходимости выплаты (невыплаты) членам его (ее) семьи в равных

(ненужное зачеркнуть)

долях единовременного подобия в размере

рублей.

5. В личном деле, учетно-послужных и других документах

значатся:

(воинское звание, фамилия, инициалы)

супруг(а)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая)

;

(почтовый адрес)

дети:

,

(фамилии, имена, отчества, даты рождения)

проживающие

;

(почтовые адреса)

отец

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий

;

(почтовый адрес)

мать

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая

.

(почтовый адрес)

К представленному на утверждение Заключению прилагаются:

Начальник

(структурное подразделение Службы)

/

/

(воинское звание)

(подпись)

(инициалы и фамилия)

"

"

20

г.

Начальник отдела кадров

(соответствующее структурное подразделение Службы)

/

/

(воинское звание)

(подпись)

(инициалы и фамилия)

"

"

20

г.

СОГЛАСОВАНО

Начальник Финансового
отдела Службы

Начальник Отдела правового
обеспечения Службы

(воинское звание)

(воинское звание)

/

/

/

/

(подпись)

(инициалы и фамилия)

(подпись)

(инициалы и фамилия)

"

"

20

г.

"

"

20

г.