Об утверждении формы квитанции о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами контроля за уплатой ... (с изменениями на 2 декабря 2014 года) (утратил силу с 16.10.2017 на основании совместного постановления ПФР и ФСС России от 12 сентября 2017 года N 616п/115)

Квитанция N

от "

"

20

г.

(дата выдачи квитанции)

Код по ОГРН

(ОГРН местной администрации)

(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных средств от плательщика страховых взносов - физического лица)

Получатель платежа

(наименование в сокращенном виде органа Федерального казначейства и

в скобках - наименование территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)

ИНН

КПП

(указывается ИНН территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)

(указывается КПП территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)

Счет N

Банк получателя

(наименование банка получателя платежа)

БИК банка получателя

Корсчет N банка

Принято от плательщика страховых взносов - физического лица

(Фамилия, имя, отчество* плательщика страховых взносов - физического лица (без сокращений))

ИНН плательщика

Статус лица,

страховых взносов -

оформившего

физического лица

расчетный

(при наличии)

документ

Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

Код подчиненности (при наличии)

Адрес места жительства

плательщика страховых

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской

взносов - физического лица

Федерации, район, город, населенный пункт, улица;

номер дома, корпуса, квартиры)

Паспорт N

Дата выдачи паспорта

"____" ______________ г.

Назначение платежа

(серия паспорта)

(номер паспорта)

(страховые взносы, пени и штрафы)

КБК

ОКТМО

Сумма прописью

руб.

коп.

,

(рубли прописываются, копейки проставляются цифрой)

(сумма цифрами)

Принял

(должность уполномоченного лица)

(подпись)

(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (без сокращений))

Подпись плательщика

Место печати

страховых взносов -

физического лица