(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) | |||||
1. | |||||
(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия) | |||||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N | |||||
Принадлежность к гражданству: | |||||
(указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия) | |||||
проживающий (ая) в Российской Федерации: | |||||
адрес места жительства | |||||
адрес места пребывания | |||||
адрес фактического проживания | |||||
номер телефона | |||||
проживающий (ая) за пределами Российской Федерации: | |||||
адрес места жительства на территории другого государства: | |||||
(указывается на русском и иностранном языках) | |||||
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Пол: муж. | жен | (сделать отметку в соответствующем квадрате) |
В настоящее время работаю | не работаю | (сделать отметку | |||||||
в соответствующем квадрате) | |||||||||
На иждивении находятся | нетрудоспособных членов семьи. | ||||||||
(указать количество, в случае отсутствия указывается слово "нет") | |||||||||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) | |||||||||
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество ее представителя) | |||||||||
адрес места жительства | |||||||||
адрес места пребывания | |||||||||
адрес фактического проживания | |||||||||
юридический адрес организации | |||||||||
номер телефона | |||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
3. Прошу: (делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется нужное) | ||
назначить | ||
(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости) | ||
назначить страховую часть трудовой пенсии по старости; | ||
назначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением | ||
фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости; | ||
назначить страховую часть трудовой пенсии по старости с учетом | ||||
назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости; | ||||
назначить трудовую пенсию по инвалидности; | ||||
назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца; | ||||
произвести перевод с | ||||
(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод) | ||||
на пенсию | ; | |||
(указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод) | ||||