Недействующий

Об утверждении порядка и формы предоставления отчета об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12_1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изменениями на 19 декабря 2014 года) (утратил силу с 27.03.2016 на основании приказа ФОМС от 29.02.2016 N 33)

Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

на 1 ______________ 20__ года


		КОДЫ
Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
	по ОКПО
Предоставляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом	Дата
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб.	по ОКЕИ	383


Наименование показателя	Код строки	Сумма средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, прибывшим (переехавшим)
		в сельские населенные пункты	в рабочие поселки
1	2	3	4
Поступило средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам	01
Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, всего	02
в том числе:
- бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;	02.1
- бюджета субъекта Российской Федерации	02.2
Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:	03
- средства, полученные медицинскими работниками в 2012-2014 годах	03.1
Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, из них:	04
- перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования	04.1
Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в бюджете субъекта Российской Федерации на конец отчетного периода	05

Справочно:


Фамилия, инициалы медицинского работника	Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением здравоохранения	Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации	Дата прекращения трудового договора медицинского работника с учреждением здравоохранения	Сумма возврата единовременной компенсационной выплаты медицинским работником*

________________ * Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(телефон)

г.

(дата составления)

Редакция документа с учетом

изменений и дополнений подготовлена

АО "Кодекс"