Недействующий

Об утверждении порядка и формы предоставления отчета об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12_1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изменениями на 19 декабря 2014 года) (утратил силу с 27.03.2016 на основании приказа ФОМС от 29.02.2016 N 33)

Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

на 1 __________ 20__ года


		КОДЫ
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
	по ОКПО
Предоставляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом	Дата
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб.	по ОКЕИ	383


Наименование показателя	Код строки	Сумма средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, прибывшим (переехавшим)
		в сельские населенные пункты	в рабочие поселки
1	2	3	4
Поступило средств из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам	01
Перечислено средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет субъекта Российской Федерации на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам	02
Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, всего	03
в том числе:
- бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;	03.1
- бюджета субъекта Российской Федерации	03.2
Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:	04
- средства, полученные медицинскими работниками в 2012-2014 годах	04.1
Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, из них:	05
- перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования	05.1
Перечислено из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования средств единовременных компенсационных выплат, возвращенных медицинскими работниками, из них:	06
- средств, полученных медицинскими работниками в 2012-2014 годах	06.1
Остаток неиспользованных средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам на конец отчетного периода, всего	07
в том числе:
- в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования	07.1
- в бюджете субъекта Российской Федерации	07.2

Справочно:

Фамилия, инициалы медицинского работника

Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением здравоохранения

Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Дата прекращения трудового договора медицинского работника с учреждением здравоохранения

Сумма возврата единовременной компенсационной выплаты медицинским работником*

________________

* Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(телефон)

г.

(дата составления)