Точный
Недействующий

Об утверждении формы заявки на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам (с изменениями на 30 января 2017 года) (утратил силу с 14.05.2018 на основании приказа ФОМС от 14.02.2018 N 25)

Приложение
(В редакции, введенной в действие с 12 марта 2013 года
приказом ФОМС от 16 января 2013 N 6;
в редакции, введенной в действие с 4 марта 2014 года

приказом ФОМС от 26 декабря 2013 года N 274;
 в редакции, введенной в действие с 7 февраля 2015 года
 приказом ФОМС от 19 декабря 2014 года N 241;
в редакции, введенной в действие с 29 марта 2016 года
приказом ФОМС от 20 февраля 2016 года N 22;

в редакции, введенной в действие с 5 марта 2017 года

приказом ФОМС от 30 января 2017 года N 18. -

 См. предыдущую редакцию)

Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

на

2017 года

(месяц)

(субъект Российской Федерации)


В соответствии с пунктом 2 части 12_2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" представляется Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в сумме ____ тыс. рублей на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в количестве _______ чел., согласно сведениям:     

N п/п

Фамилия.
инициалы
медицинского
работника

Дата, месяц, год рождения

Год окончания образовательного
учреждения высшего
профессионального
образования

Наименование медицинского
учреждения, с которым
медицинским работником
заключен трудовой договор

Наименование населенного
пункта, в котором
расположено медицинское
учреждение, код
ОКТМО

Дата заключения
трудового договора
с медицинским
учреждением

Дата заключения договора
с уполномоченным органом
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации

1

2

3

4

5

6

7

8

     

Руководитель уполномоченного
органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки


Исполнитель

(ФИО полностью, тел.)




Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"