Форма N 21
1. Описание поставки | 1.5 Сертификат N _______________ | ||||||
1.1 Название и адрес грузоотправителя: | Ветеринарный сертификат на экспортируемых в Таможенный союз | ||||||
1.2 Название и адрес грузополучателя: | приматов | ||||||
1.3 Транспорт: | |||||||
(N вагона, автомашины, контейнера, рейс самолета, название судна) | 1.6 Страна происхождения животных: | ||||||
1.7 Страна выдавшая сертификат: | |||||||
1.8 Компетентное ведомство страны-экспортера: | |||||||
1.9 Учреждение страны-экспортера, выдавшее сертификат: | |||||||
1.4 Страна(ы) транзита: | |||||||
1.10 Пункт пересечения границы Таможенного союза: | |||||||
2. Идентификация животных | |||||||
N | Вид животного | Пол | Порода | Возраст | Идентификационный номер | Вес | |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
| |||||||
3. Происхождение животных | |||||||
3.1 Административно-территориальная единица страны-экспортера: | |||||||
3.2 Место и время карантинирования: | |||||||
4. Информация о состоянии здоровья | |||||||
Я, нижеподписавшийся государственный ветеринарный врач, удостоверяю следующее: | |||||||
4.1. Экспортируемые в Таможенный союз клинически здоровые животные, происходят из хозяйств или административных территорий страны-экспортера, официально свободных от заразных болезней животных: | |||||||
4.2 Экспортируемые в Таможенный союз животные в течение последних 30 дней находились в карантине, во время которого проводился поголовный клинический осмотр с обязательной термометрией. Во время карантинирования животных проведены исследования (указать название лаборатории, дату и метод исследования, результат) на: | |||||||
4.3 Транспортные средства обработаны и подготовлены в соответствии с принятыми требованиями страны-экспортера. | |||||||
4.4 Перед отправкой животные подвергнуты ветеринарным обработкам (указать метод, дату обработки): | |||||||
4.5 Экспортируемые в Таможенный союз животные идентифицированы. | |||||||
4.6 Транспортное средство обработано и подготовлено в соответствии с правилами, принятыми в стране-экспортере |
Место | Дата | Печать | ||||
Подпись государственного ветеринарного врача | ||||||
Ф.И.О. и должность | ||||||
Подпись и печать должны отличаться цветом от бланка |