Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
(Роскомнадзор)
Peг. N | ||
" " | 20 г. | |
(заполняется Роскомнадзором) | ||
Заявление о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации
1. Учредитель (соучредители) зарубежного периодического печатного издания | ||||||||||
(для юридических лиц указать полное наименование, | ||||||||||
для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные) | ||||||||||
Адрес учредителя | ||||||||||
(юридический адрес учредителя) | ||||||||||
Контактный телефон (факс) учредителя за границей Российской Федерации | ||||||||||
Контактный телефон (факс) учредителя на территории Российской Федерации | ||||||||||
Адрес редакции | ||||||||||
Контактный телефон (факс) | ||||||||||
2. Название периодического печатного издания | ||||||||||
3. Форма распространения | ||||||||||
4. Язык распространения | ||||||||||
5. Распространитель издания на территории Российской Федерации | ||||||||||
(для юридических лиц указать полное наименование, для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные) | ||||||||||
Адрес распространителя | ||||||||||
(юридический и фактический адреса распространителя) | ||||||||||
Контактный телефон (факс) распространителя на территории Российской Федерации | ||||||||||
Контактная информация (для уведомления о готовности разрешения и почтовой отправки) | ||||||||||
Адрес | ||||||||||
Телефон |
С отправкой разрешения по почте | ||
(согласен, не согласен - нужное вписать) | ||
подпись | ||
расшифровка | ||
Дата | " | " | 20 | г. |
Приложение:
1) документ, подтверждающий согласие распространителя на распространение зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации;
2) легализованная (апостилированная) копия свидетельства о государственной регистрации издания в стране его происхождения или иного аналогичного документа с приложением его перевода на русский язык, заверенного в установленном порядке;
3) экземпляр издания | |
(название издания, номер и год выпуска) |
4) легализованный (апостилированный) документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление;
5) копия паспорта заявителя или его представителя.
Заявитель | ||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись, дата) | |||
М.П. |