ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Президента Российской Федерации 4 марта 2012 года
Московская область
Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии Российской Федерации о регистрации уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) политической партии: "Человеческий фактор", N 00/000-5 от 00 декабря 2011 года.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение политической партией "Человеческий фактор" кандидата на должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации Иванова Ивана Ивановича, родившегося 00.00.0000, работающего директором научно-исследовательского института "Прогресс", проживающего в Москве.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
… |
Подписной лист удостоверяю: | |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) | |
Уполномоченный представитель политической партии | |
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) |
Специальный избирательный счет N |