Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования (с изменениями на 22 августа 2017 года) (утратил силу с 10.02.2020 на основании приказа МВД России от 27.09.2019 N 660)

В

(ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне)

от

(фамилия, инициалы заявителя)

(лично, по доверенности либо документ, подтверждающий

родство или факт усыновления (удочерения),

установления опеки или попечительства)

Адрес места жительства (пребывания):

Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)

(число, месяц, год и место рождения)

(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

(место жительства или пребывания)

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) или пребывал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)

Количество экземпляров:

(не более двух)

Справку желаю получить в:

(ФКУ "ГИАЦ МВД России" (при подаче заявления в ФКУ "ГИАЦ МВД России"), ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне, территориальном органе МВД России на районном уровне, МФЦ (при подаче заявления в МФЦ)

Приложение:

(указать прилагаемые документы)

"

"

20

г.

(подпись)