Недействующий

Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (с изменениями на 6 марта 2015 года) (утратило силу с 12.04.2017 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 30.03.2017 N 358)

III. Статистика убытков

1. Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5 лет

Дата аварии (инци-
дента)

Дата страхо-
вого случая

Описание

Причина

Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)

Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя

Размер
страховой
выплаты

2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для

претензии по заявленному страхованию:

да

нет

     При ответе "да" приведите подробности

3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

(серия)

(номер)

(наименование страховщика)

     4. Дополнительные сведения

     
Приложения к заявлению

N

Наименование документа

Отметка о наличии (да/нет)



Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.

Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.

Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным в статье 26 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь

(

)

(подпись)

(ф.и.о.)

М.П.

"

"

20

г.

(дата заполнения заявления)



5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

Наимено-
вание
гидротех-
нического сооружения

Код вида
гидротех-
нического сооруже-
ния

Страхо-
вая сумма

Базо-
вая ставка

Коэффициенты страховых тарифов

Страховой тариф

Страховая премия

К

К

К

_______________

К - коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.

К - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.

К - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.

Выдан страховой полис обязательного страхования

(серия)

(номер)

Особые отметки

Страховщик/представитель страховщика

(

)

(подпись)

(ф.и.о. уполномоченного лица)

Адрес места нахождения

БИК

ИНН

КПП

ОКПО

"

"

20

года