1. Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5 лет
Дата аварии (инци- | Дата страхо- | Описание | Причина | Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте) | Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя | Размер |
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для
претензии по заявленному страхованию: | да | нет | |||||
При ответе "да" приведите подробности | |||||||
3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте | |||||||
(серия) | (номер) | (наименование страховщика) | |||||
4. Дополнительные сведения | |||||||
Приложения к заявлению
N | Наименование документа | Отметка о наличии (да/нет) |
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным в статье 26 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".
Страхователь | ( | ) | |||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | ||||||||
М.П. | " | " | 20 | г. | |||||
(дата заполнения заявления) |
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Наимено- | Код вида | Страхо- | Базо- | Коэффициенты страховых тарифов | Страховой тариф | Страховая премия | ||
К | К | К | ||||||
_______________
К - коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.
К - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
К - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
Выдан страховой полис обязательного страхования | |||||||||||||||
(серия) | (номер) | ||||||||||||||
Особые отметки | |||||||||||||||
Страховщик/представитель страховщика | ( | ) | |||||||||||||
(подпись) | (ф.и.о. уполномоченного лица) | ||||||||||||||
Адрес места нахождения | |||||||||||||||
БИК | |||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||
КПП | |||||||||||||||
" | " | 20 | года |