Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (с изменениями на 6 марта 2015 года) (утратило силу с 12.04.2017 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 30.03.2017 N 358)
II. Сведения о гидротехническом сооружении
1. Владелец | владельцем является страхователь |
_______________
В случае если владение гидротехническим сооружением осуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка.
владельцем является(ются) иное(ые) | ||||||||||||||||
лицо(а) | (указать) | |||||||||||||||
Владелец 1 | ||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) | (ИНН юридического лица/ | |||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) | (серия) | (номер) | ||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | (квартира) | ||||||||||||
Владелец 2 | ||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) | (ИНН юридического лица/ | |||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) | (серия) | (номер) | ||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | (квартира) | ||||||||||||
Наименование гидротехнического сооружения | |
Назначение гидротехнического сооружения | |
Вид гидротехнического сооружения | |
Тип гидротехнического сооружения | |
Класс гидротехнического сооружения | |
Идентификационный код гидротехнического сооружения (в соответствии с выпиской из Российского регистра гидротехнических сооружений) |
Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения
(далее - декларация): | да | нет |
Дата утверждения декларации | |
Регистрационный номер декларации | |
Срок действия декларации (при его установлении) | |
Наименование организации, разработавшей декларацию |
2. Отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на гидротехническом сооружении: |
более 3000 человек | от 151 до 300 человек | иное | ||||
(указать) | ||||||
от 1501 до 3000 человек | от 76 до 150 человек | |||||
от 301 до 1500 человек | от 11 до 75 человек | |||||
3. Дата регистрации гидротехнического сооружения
" | " | 20 | года. | |||||||||||||||
4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения | ||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | |||||||||||||||
5. Адрес места нахождения страхователя | ||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | (квартира) | ||||||||||||||