О Временном порядке голосования по почте при проведении выборов в органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, референдума субъекта Российской Федерации, местного референдума

N п/п

Дата поступления в террито-
риальную
избира-
тельную комиссию
(избира-
тельную комиссию муници-
пального образо-
вания*) письмен-
ного обра-
щения

Форма по-
ступ- ления (по почте,
лично)**

Фами-
лия, имя, от-
чество автора обра-
щения

Адрес места жите-
льства (места пребы-
вания) заяви-
теля на терри-
тории избира-
тель-
ного участка (участка рефе-
рен-
дума), в список изби-
рателей (участ-
ников рефе-
рен-
дума) кото-
рого он включен

Поч-
товый адрес места времен-
ного пребы-
вания заяви-
теля, по кото-
рому он может получить бюл-
летень (бюл-
летени) для голо-
сования по почте

Номер изби-
ратель-
ного участка

Правиль-
ность данных под-
твер-
ждаетсяпод-
писью члена комис-
сии с правом решаю-
щего голоса, дата внесения подписи

По итогам проверки зая-
витель в списке избира-
телей (участ-
ников рефе-
рендума) значится (не значится)

Дата направ-
ления заяви-
телю бюлле-
теня (бюллете-
ней) с отметкой "Голо-
сование по почте"

Направлен ли заявителю инфор-
мацион-
ный материал, Памятка для избира-
теля, изъявив-
шего желание проголо-
совать по почте, конверт с адресом ТИК (УИК), чистый конверт

Данные включены в выписку из реестра поступ-
ления письмен-
ных обраще-
ний избира-
телей, изъя-
вивших желание принять участие в голосо-
вании по почте, и направ-
лены в участковую комиссию избира-
тельного участка (участка рефе-
рендума) N ____

Правиль-
ность данных под-
твержда-
ется подписью члена комиссии с правом решаю-
щего голоса (дата внесения подписи)

Особые отметки

________________  

*В случаях, предусмотренных пунктом 1.3 Временного порядка голосования по почте при проведении выборов в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, органы местного самоуправления, референдума субъекта Российской Федерации, местного референдума, утвержденного постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 5 октября 2011 года N 41/353-6.

**В случае, если письменное обращение от избирателя не представляется им лично, а направляется по почте, в соответствии с пунктом 1.4 Временного порядка голосования по почте при проведении выборов в органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, референдума субъекта Российской Федерации, местного референдума необходимо сделать отметку о том, что подпись избирателя на таком обращении удостоверена нотариально.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14