О Временном порядке голосования по почте при проведении выборов в органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, референдума субъекта Российской Федерации, местного референдума

N п/п

Дата поступ-
ления в террито-
риальную
избира-
тельную комиссию
(избира-
тельную комиссию муници-
пального образо-
вания*) письмен-
ного обращения

Форма поступ-
ления (по почте, лично)

Фами-
лия, имя, от-
чество автора заяв-
ления

Адрес места жите-
льства (места пребы-
вания) заяви-
теля на террито-
рии избира-
тельного участка (участка рефе-
рендума), в список избира-
телей (участ-
ников рефе-
рендума) которого он включен

Поч-
товый адрес места вре-
мен-
ного пребы-
вания заяви-
теля, по кото-
рому он может полу-
чить бюлле-
тень (бюлле-
тени) для голо-
сова-
ния по почте

По итогам про-
верки заяви-
тель в списке изби-
рате-
лей (участ-
ников рефе-
ренду-
ма) зна-
чится (не зна-
чится)

Дата направ-
ления заяви-
телю бюлле-
теня (бюлле-
теней) с отмет-
кой "Голо-
сование по почте"

Дата поступ-
ления от заяви-
теля письма с отметкой "Голо-
сова-
ние по почте"**

Прос-
тавлены ли соот-
ветству-
ющие отметки в списке избира-
телей (участ-
ников рефе-
рен-
дума)

Правиль-
ность данных под-
твержда-
ется подписью члена комиссии с правом решающего голоса (дата внесения подписи)

Особые отметки

________________

*В случаях, предусмотренных пунктом 1.3 Временного порядка голосования по почте при проведении выборов в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, органы местного самоуправления, референдума субъекта Российской Федерации, местного референдума, утвержденного постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 5 октября 2011 года N 41/353-6.

** В день голосования указывается также время поступления от заявителя письма с отметкой "Голосование по почте".

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12