Листок является первичным учетным документом для врачей стоматологов-ортопедов. Заполняется во всех стоматологических ортопедических учреждениях (отделениях) бюджетных и хозрасчетных.
Используется для заполнения дневника учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма N 039-4/у).
Инструктивные указания к заполнению листка напечатаны на обороте формы.