Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику; паспортные данные медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.
Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.
В строке "диагноз" на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.
Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.д.), прикуса.
В раздел "лабораторные исследования" вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.
Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.
Завершают ее "эпикриз" (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).
В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту, может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо взять вкладыш* с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.
________________
* Вкладыш печатается дополнительно каждым лечебным учреждением в виде первого листа медицинской карты без паспортной части, включая диагноз и зубную формулу. Допускается изготовление клише.
При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных с предыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.
Медицинская карта стоматологического больного как юридический документ в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.