Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии.
Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (форма N 003/у).
Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 009/у).
При регистрации каждой трансфузии заполняются все графы формы.