Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - физических лиц, заключивших трудовой договор ... (утратил силу с 23.05.2014 на основании приказа Минтруда России от 25.10.2013 N 574н)
Приложение N 4
к Административному регламенту
Форма
Заявление о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства
В | |
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства
1. | ||||||||||||||||||||
(фамилия) | (имя) | (отчество) | ||||||||||||||||||
2. Адрес нового места жительства: | ||||||||||||||||||||
(почтовый индекс) | (государство) | (субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||
(город) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира) | ||||||||||||||||
Телефон (с указанием кода) | ||||||||||||||||||||
3. Состоит на налоговом учете в | ||||||||||||||||||||
(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет) | ||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||
(индивидуальный номер налогоплательщика) | ||||||||||||||||||||
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в | ||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||
Регистрационный номер страхователя | ||||||||||||||||||||
Код подчиненности | ||||||||||||||||||||
направить | ||||||||||||||||||||
Прошу | вручить/ | новому месту жительства | ||||||||||||||||||
Подпись заявителя | ||||||||||||||||||||
Дата | ||||||||||||||||||||
(число, месяц (прописью), год) | ||||||||||||||||||||
________________
Нужное отметить.