Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - юридических лиц по месту нахождения обособленных ... (утратил силу с 30.05.2014 на основании приказа Минтруда России от 25.10.2013 N 576н)

(число) (месяц (прописью)) (год)

В

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо

(Полное наименование юридического лица)

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

(Почтовый индекс)

(Государство)

(Субъект Российской Федерации)

(Город)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира/офис)

в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по

месту нахождения обособленного подразделения

(Наименование обособленного подразделения)

Адрес места нахождения обособленного подразделения:

(Почтовый индекс)

(Государство)

(Субъект Российской Федерации)

(Город)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира/офис)

регистрационный номер страхователя

ИНН

     КПП

в связи с

(указание на основание снятия с регистрационного учета: прекращение деятельности обособленного

подразделения/прекращение полномочий по ведению отдельного баланса, расчетного счета или начислению выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)

Руководитель

(подпись)

(Фамилия, Имя, Отчество)

М.П.