Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей - физических лиц, обязанных уплачивать страховые ... (утратил силу с 09.03.2014 на основании приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 25.10.2013 N 575н)

(число, месяц (прописью), год)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

2. Адрес места жительства:

(почтовый индекс)

(государство)

(субъект Российской Федерации)

(город)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира)

регистрационный номер страхователя

в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Подпись заявителя

.