Экземпляр N | ||
(наименование выборов) | ||
(дата голосования) | ||
Список избирателей |
по избирательному участку N ______ |
(адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом) |
образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей | ||||
на | ||||
(наименование выборов) | ||||
Страница N _____ | ||||
Книга N _____ | ||||
Избирательный участок N _______________ | ||||
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства) |
_______________
Указывается в случае, если список избирателей разделен на книги.
N п/п | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИ- | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ | ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ, ДОСТУПНЫЙ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ НА: | ПОДПИСЬ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ КОМИССИИ | ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ | |||
МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) | ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА | ________ | _________ | ________ | ________ | |||||
________ | ________ | ________ | ________ | |
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ КОМИССИИ (ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ) И УЧАСТКОВОЙ КОМИССИИ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) | ________ | _________ | ________ | ________ |
ЧИСЛО ЭЛЕКТРОННЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ДОСТУПНЫХ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ | ________ | _________ | ________ | ________ |
ЧИСЛО ЭЛЕКТРОННЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ДОСТУПНЫХ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ | ________ | _________ | ________ | ________ |
ЧИСЛО ЭЛЕКТРОННЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ДОСТУПНЫХ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ДОСРОЧНО, В ТОМ ЧИСЛЕ | ________ | _________ | ________ | ________ |
В ПОМЕЩЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ (ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ) | ________ | _________ | ________ | ________ |
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ | ________ | _________ | ________ | ________ |
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ | ________ | _________ | ________ | ________ |
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ (ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ) ИЗБИРАТЕЛЯМ | ________ | _________ | ________ | ________ |
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ __________________ |
_______________
Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
Число столбцов в списке избирателей и в суммарных данных на каждой странице списка избирателей должно соответствовать числу избирательных округов на выборах, дни голосования на которых совмещаются.
Указываются наименование выборов, на которых совмещаются дни голосования, а также номер (наименование) избирательного округа.
Страница N _____ | ||
Избирательный участок N _______________ | ||
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства) |
Итого по списку избирателей
_______________
Число столбцов в итоговых данных списка избирателей должно соответствовать числу избирательных округов на выборах, дни голосования на которых совмещаются.