Форма справки о поднадзорных организациях и/или зонах баланса материалов, поставленных на учет или снятых с учета в отчетном периоде
Справка | |
(краткое наименование МТУ) | |
о поднадзорных организациях и/или зонах баланса материалов, поставленных на учет или снятых с учета
в | квартале 20 | г. |
На | листах. Лист N |
N | Наименование сведений | Конкретные сведения | ||||||||||
1 | Полное наименование организации | |||||||||||
2 | Краткое наименование организации | |||||||||||
3 | Почтовый адрес организации | |||||||||||
4 | Номер телефона организации | |||||||||||
5 | Номер факса организации | |||||||||||
6 | Адрес электронной почты | |||||||||||
7 | Должность и Ф.И.О. руководителя организации | |||||||||||
8 | Должность и Ф.И.О. руководителя службы УК ЯМ | |||||||||||
9 | Вышестоящая организация | |||||||||||
10 | Постановка на учет | Организация | ЗБМ | |||||||||
11 | Снятие с учета | Организация | ЗБМ | |||||||||
12 | Основание постановки на учет или снятия с учета | |||||||||||
13 | Тип установки и (или) вид деятельности | |||||||||||
14 | Виды деятельности по обращению с ЯМ и номера соответствующих лицензий Ростехнадзора | |||||||||||
15 | Категория ЯМ | 16 | Вид ЯМ | 17 | Должность и Ф.И.О. ответственного за УК ЯМ | |||||||
18 | ЯМ получен (откуда) или отправлен (куда) | |||||||||||