Форма заявления о предоставлении государственной услуги
В | |||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||
от | * | ||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||
проживающего по адресу | |||||||||
Дата рождения | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||
наименование | , | ||||||||
серия | N | , | |||||||
выдан | |||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | |||||||||
Телефон: (код города) | |||||||||
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (страховой номер индивидуального лицевого счета) | |||||||||
N | |||||||||
Заявление
В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и статьями 14-19 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах" прошу оказать государственную услугу по обеспечению техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:
указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана | ||
В сопровождении нуждаюсь (не нуждаюсь).** | ||
Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном), либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги: | ||
Подпись заявителя | ||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве _____________ экземпляров приняты "___"___________, зарегистрированы под N ___________. | ||
М.П. | ||
(подпись, дата) | (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | |
________________
* В случае подачи заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.
** В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"