Объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования на____год* |
(наименование страховой медицинской организации (филиала)) |
Виды медицинской помощи | N строки | Единица измерения | Территориальные нормативы объемов | Стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения | |||||||
медицинской | всего | в том числе: | |||||||||
помощи на одно застрахованное лицо | на ___ год | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | ||||||
А | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||
Медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования: | 1 | ||||||||||
- скорая медицинская помощь (сумма строк 13 + 23 + 33) | 2 | вызов | |||||||||
- в амбулаторных условиях | сумма строк | 14 + 24 + 34 | 3 | посещение с профилакт. и иными целями | |||||||
15 + 25 + 35 | 4 | посещение по неотлож. мед. помощи | |||||||||
16 + 26 + 36 | 5 | обращение по заболеванию | |||||||||
- в стационарных условиях (сумма строк 17 + 27 + 37), | 6 | случай госпитализации | |||||||||
в том числе: | |||||||||||
медицинская реабилитация (в строке 7 - сумма | 7 | койко-день | |||||||||
строк 18 + 28 + 38; в строке 8 - сумма строк 19 + 29 + 39) | 8 | случай госпитализации | |||||||||
высокотехнологичная медицинская помощь (сумма строк 20 + 30 + 40) | 9 | случай госпитализации | |||||||||
- в условиях дневных стационаров (сумма строк 21 + 31 + 41) | 10 | случай лечения | |||||||||
- паллиативная медицинская помощь (равно строке 42) | 11 | койко-день | |||||||||
1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: | 12 | ||||||||||
- скорая медицинская помощь | 13 | вызов | |||||||||
- в амбулаторных условиях | сумма строк | 14 | посещение с профилакт. и иными целями | ||||||||
15 | посещение по неотлож. мед. помощи | ||||||||||
16 | обращение по заболеванию | ||||||||||
- в стационарных условиях, в том числе: | 17 | случай госпитализации | |||||||||
медицинская реабилитация | 18 | койко-день | |||||||||
19 | случай госпитализации | ||||||||||
высокотехнологичная медицинская помощь | 20 | случай госпитализации | |||||||||
- в условиях дневных стационаров | 21 | случай лечения | |||||||||
2. Дополнительные расходы на медицинскую помощь, включаемые в тариф сверх базовой программы обязательного медицинского страхования (расширение статей расходов): | 22 | ||||||||||
- скорая медицинская помощь | 23 | вызов | |||||||||
24 | посещение с профилакт. и иными целями | ||||||||||
- в амбулаторных условиях | 25 | посещение по неотлож. мед. помощи | |||||||||
26 | обращение по заболеванию | ||||||||||
- в стационарных условиях, в том числе: | 27 | случай госпитализации | |||||||||
медицинская реабилитация | 28 | койко-день | |||||||||
29 | случай госпитализации | ||||||||||
высокотехнологичная медицинская помощь | 30 | случай госпитализации | |||||||||
- в условиях дневных стационаров | 31 | случай лечения | |||||||||
3. Медицинская помощь по видам и заболеваниям сверх базовой программы обязательного медицинского страхования: | 32 | ||||||||||
- скорая медицинская помощь | 33 | вызов | |||||||||
34 | посещение с профилакт. и иными целями | ||||||||||
- в амбулаторных условиях | 35 | посещение по неотлож. мед. помощи | |||||||||
36 | обращение по заболеванию | ||||||||||
- в стационарных условиях, в том числе: | 37 | случай госпитализации | |||||||||
медицинская реабилитация | 38 | койко-день | |||||||||
39 | случай госпитализации | ||||||||||
высокотехнологичная медицинская помощь | 40 | случай госпитализации | |||||||||
- в условиях дневных стационаров | 41 | случай лечения | |||||||||
- паллиативная медицинская помощь | 42 | койко-день | |||||||||
_______________
* Заполняется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.