Протокол контроля трезвости работника
1. Фамилия, имя и отчество | |||||||||||||||||||
где и кем работает | |||||||||||||||||||
кем и когда (точное время) направлен на обследование | |||||||||||||||||||
2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, | |||||||||||||||||||
болтлив, замкнут, сонлив и т.п. | |||||||||||||||||||
3. Жалобы | |||||||||||||||||||
4. Кожный покров: | |||||||||||||||||||
а) окраска | |||||||||||||||||||
б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, "дорожек" по ходу поверхности вен | |||||||||||||||||||
5. Состояние слизистых глаз и склер | |||||||||||||||||||
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет | |||||||||||||||||||
7. Частота дыхательных движений | |||||||||||||||||||
пульс | артериальное давление | ||||||||||||||||||
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) | |||||||||||||||||||
9. Точность движения (пальценосовая проба) | |||||||||||||||||||
10. Дрожание пальцев рук, век | |||||||||||||||||||
11. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта | |||||||||||||||||||
12. Данные лабораторного исследования: | |||||||||||||||||||
а) на алкоголь: | |||||||||||||||||||
выдыхаемый воздух (алкометр) | |||||||||||||||||||
экспресс-тест мочи | |||||||||||||||||||
б) на наркотические средства: | |||||||||||||||||||
экспресс-тесты мочи | |||||||||||||||||||
13. Заключение | |||||||||||||||||||
Медицинский работник | |||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти,
N 42, 17.10.2011