Об утверждении перечня медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, порядка получения и формы справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну

от "

"

20

г.

(полное наименование медицинской организации, место нахождения, почтовый адрес, телефон)

выдана

(Ф.И.О. гражданина)

дата рождения

"

"

г.,

пол: мужской / женский (нужное подчеркнуть),

проживающему (ей) по адресу:

.

(место жительства (пребывания) гражданина - нужное подчеркнуть)

По результатам проведенного обследования не выявлено медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну:

врач-психиатр нарколог

(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации)

врач-психиатр

(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации)

врач-невролог

(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации)

Председатель врачебной комиссии

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Члены врачебной комиссии:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)