Приложение N 5
к Порядку проведения технического
расследования причин аварий,
инцидентов и случаев утраты
взрывчатых материалов промышленного
назначения на объектах, поднадзорных
Федеральной службе по экологическому,
технологическому и атомному надзору,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 15 августа 2011 г. N 480
(В редакции, введенной в действие
с 5 ноября 2017 года
приказом Ростехнадзора
от 15 августа 2017 года N 313. -
См. предыдущую редакцию)
Рекомендуемый образец
| | | | | | | |
| | |
| (полное название организации, эксплуатирующей объект) | |
| | |
| Надзорный орган
| | | |
| | (название территориального органа Службы) | | |
| | |
| за | | квартал | | года
| |
| | | | | | | | | | | |
| N п/п | Место инцидента, название объекта, регистра- ционный номер и дата его регистра- ции | Дата и время инци- дента | Вид инци- дента | Причины инци- дента | Про- должи- тель- ность простоя, часов | Недо- отпуск энергии, кВт·ч | Экономи- ческий ущерб, тыс.руб. | Меро- приятия, предло- женные комиссией по расследо- ванию причин инцидента | Отметка о выпол- нении меро- приятий | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
_______________
Экономический ущерб от аварии (инцидента) включает в себя прямой и экологический ущербы.