Об утверждении Порядка проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору (с изменениями на 11 октября 2019 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 06.08.2020 N 1192)

Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком

Х )

- со смертельным исходом

- групповой несчастный случай

- тяжелый несчастный случай

Дата и время (московское) несчастного случая

Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект), вертикально-интегрированная

структура

Территориальный орган, вид надзора, курирующий его отдел

Организация

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)

Место происшествия (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к

ближайшему населенному пункту и т.п.)

Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай

Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст)

_______________

При групповых несчастных случаях указываются для каждого пострадавшего отдельно.

Характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшими

Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон,

подпись

Принял(а): фамилия, инициалы, должность, подпись

Дата и время (московское) приема

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более

24 часов)