ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ ОБ ИНЦИДЕНТЕ | |||||||||||||
Вид инцидента (необходимую информацию отметить знаком | Х | ) | |||||||||||
- отказ технических устройств | |||||||||||||
- повреждение технических устройств | |||||||||||||
- отклонение от установленного режима технологического процесса | |||||||||||||
Наличие пострадавших* | |||||||||||||
Дата и время (московское) инцидента | |||||||||||||
Хозяйствующий субъект, вертикально-интегрированная структура | |||||||||||||
Территориальный орган, вид надзора | |||||||||||||
Организация | |||||||||||||
Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок) | |||||||||||||
Место инцидента (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему | |||||||||||||
населенному пункту) | |||||||||||||
Регистрационный номер объекта** | |||||||||||||
Обстоятельства инцидента и последствия (в том числе травмирование) | |||||||||||||
Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон, | |||||||||||||
подпись | |||||||||||||
Принял(а): фамилия, инициалы, должность, | |||||||||||||
подпись | |||||||||||||
Дата и время (московское) приема | |||||||||||||
Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов) | |||||||||||||
_______________ * Указать количество пострадавших, из них погибших. В этом случае к оперативному сообщению об инциденте прикладывается оперативное сообщение (информация) о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом) по рекомендованному образцу (приложение N 2). ** Указывается наименование и регистрационный номер опасного производственного объекта в Государственном реестре опасных производственных объектов с указанием класса опасности. | |||||||||||||