Коды по ОКЕИ: рубль - 383 ( сдвумя десятичными знаками), единица - 642 | |||||||||||
Субъект Российской Федерации | N стро- | Кредиторская задолженность на начало отчетного года | Сумма средств по счетам, поступившим к оплате в территориальный фонд ОМС по месту выдачи | Сумма средств, не принятая к оплате в отчетном периоде | Сумма средств, перечисленная в территориальные фонды ОМС по месту оказания медицинской помощи | Кредиторская задолженность наконец отчетного периода | |||||
все- | в том | полиса | все- | из них: | все- | из них: | все- | в том | |||
го | числе: со сроком возник- | обязательного медицинского страхования от территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи в отчетном периоде | го | по счетам, посту- | го | по счетам, посту- | по счетам, поступившим и не принятым к оплате в предыду- | го | числе: со сроком возник- | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Центральный федеральный округ | 01 | ||||||||||
Белгородская область | 02 | ||||||||||
Брянская область | 03 | ||||||||||
Владимирская область | 04 | ||||||||||
и далее по субъектам Российской Федерации | |||||||||||
Байконур | 92 | ||||||||||
Итого | 93 |
Руководитель организации | ||||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||||
Главный бухгалтер | ||||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление информации | ||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) |