О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 (утратил силу с 29.06.2019 на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36)

Наименование проверяющей организации

Наименование медицинской организации

Ф.И.О. специалиста-эксперта

Проверяемый период с "

"

201

г. по "

"

201

г.

Дата проведения экспертизы с "

"

201

г. по "

"

201

г.

Дата счета:

N п/п

N полиса ОМС

Источник инфор-

Даты обращения

Код МКБ

Опла-
чено за

Код де-
фекта ме-

Размер взаимо-

Служеб-
ная

мации (н-р, номер ме-
дицинской карты амб./стац.
больного)

на-
чало

конец

меди-
цинские услуги

дицинской помощи/
нарушения

расчета

отметка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Всего

-

-

ИТОГО:

Всего проверено случаев

.

Признаны содержащими дефекты/нарушения

случаев на сумму

рублей.

Не предъявлено для медико-экономической экспертизы

.

Специалист-эксперт

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации

подпись, Ф.И.О., дата подписания