О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 (утратил силу с 29.06.2019 на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36)

в

(название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от

N

Организация, проводившая проверку:

Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный номер):

Проверяемый период: с

по

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:

Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):

N п/п

N полиса обязательного

Вид, N медицинской

Код дефекта медицинской

Подлежит неоплате/
уменьшению оплаты

Размер штрафа,

медицинского страхования

документации

помощи/
нарушения

% от стои-
мости

сумма, руб.

руб.

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:

Из них признано содержащими дефекты  медицинской  помощи/нарушения  при  оказании  медицинской

 помощи:

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты

случаев на сумму

руб.

Штраф по

случаям на сумму

руб.

Выводы:

Рекомендации:

Эксперт качества медицинской помощи:

Специалист-эксперт:

Руководитель СМО:

Руководитель МО:

подпись, Ф.И.О., дата подписания

подпись, Ф.И.О., дата подписания