Место для фотографии
(снимок в год постановки
на профилактический учет)
АНКЕТА ПОДНАДЗОРНОГО ЛИЦА
1. Ф.И.О. | |||||||||||||||||
2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество | |||||||||||||||||
(в случае изменения необходимо | |||||||||||||||||
указать прежние данные, дату и причину изменения) | |||||||||||||||||
3. Паспорт | |||||||||||||||||
(серия, номер) | |||||||||||||||||
выдан | |||||||||||||||||
(дата выдачи и наименование органа) | |||||||||||||||||
4. Другие документы | |||||||||||||||||
(заграничный паспорт, военный билет, водительское удостоверение, | |||||||||||||||||
номер, дата и место выдачи и др. документы) | |||||||||||||||||
5. Дата и место рождения | " | " | 19 | г. | |||||||||||||
6. Гражданство | |||||||||||||||||
7. Образование, специальность | |||||||||||||||||
8. Место (постоянной, временной) регистрации | |||||||||||||||||
9. Место жительства (пребывания или фактического нахождения) | |||||||||||||||||
10. Контактные телефоны | |||||||||||||||||
(домашний, мобильный, рабочий, HTML-электронный адрес (при наличии) | |||||||||||||||||
11. Сведения о прежних судимостях | |||||||||||||||||
наличие особых примет | |||||||||||||||||
(указать внешние и физические качества, а также наличие татуировок) | |||||||||||||||||
12. Отношение к воинской обязанности: | |||||||||||||||||
(продолжение анкеты) | |||||||||
(годен ли к военной службе, когда и каким РВК, в каком состоит на учете) | |||||||||
13. Место учебы | |||||||||
(наименование учебного заведения) | |||||||||
14. Место работы | |||||||||
(наименование и адрес организации, должность и телефон) | |||||||||
15. Источник ежемесячного дохода | |||||||||
(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и другое) | |||||||||
16. Имеется ли задолженность по исполнительным листам | |||||||||
(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск, их адреса) | |||||||||
17. Наличие водительского удостоверения | |||||||||
(серия, номер, дата и место выдачи) | |||||||||
18. Наличие автотранспорта (средств передвижений) | |||||||||
(личная, по доверенности, по работе, модель, государственный номер, цвет) | |||||||||
19. Сведения о состоянии здоровья | |||||||||
(инвалидность, наличие алкогольной, наркотической зависимости) | |||||||||
20. Семейное положение | |||||||||
(состав семьи, фамилия, инициалы супруга (супруги), год рождения, место жительства) | |||||||||
21. Дети | |||||||||
(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства) | |||||||||
(продолжение анкеты) | ||||||
Родители (опекуны) | ||||||
(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства) | ||||||
22. Сведения о других родственных (близких) и иных связях поднадзорного лица, в том числе с | ||||||
соучастниками преступления | ||||||
(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства) | ||||||
23. Другие сведения, необходимые для осуществления административного надзора и проведения профилактической работы | ||||||
| ||||||
(должность, специальное звание) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||
Ознакомлен поднадзорный:
" | " | 20 | г. |
(подпись) (фамилия, инициалы) |