СТОРОЖЕВОЙ ЛИСТОК
Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||||
Дата рождения (число) | (месяц) | (год) | |||||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||||
Паспорт: серия | номер | дата выдачи | |||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||
Заграничный паспорт: серия | номер | дата выдачи | |||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства (пребывания или фактического нахождения) | |||||||||||||||||||||||
Место работы (учебы) | |||||||||||||||||||||||
Вид учета | |||||||||||||||||||||||
Ограничения | |||||||||||||||||||||||
Кем (когда) установлен административный надзор | |||||||||||||||||||||||
Дата постановки на учет в территориальном органе МВД | |||||||||||||||||||||||
Дата окончания надзора | |||||||||||||||||||||||
Судимость по статье УК | |||||||||||||||||||||||
Дата осуждения | |||||||||||||||||||||||
Мера наказания | |||||||||||||||||||||||
Исправительное учреждение | |||||||||||||||||||||||
место отбывания наказания | |||||||||||||||||||||||
Приметы | |||||||||||||||||||||||
Обязательное информирование инициатора выставления сторожевого листка при задержании за преступления, административные правонарушения, изменении места жительства или пребывания (без разрешения территориального органа МВД России, поставившего на профилактический учет), изменении паспортных данных. | |||||||||||||||||||||||
Листок заполнил | |||||||||||||||||||||||
Рабочий телефон | |||||||||||||||||||||||
Примечание: При продлении срока административного надзора в трехдневный срок направляется новый сторожевой листок.