О Порядке осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы (с изменениями на 24 октября 2023 года)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол:

Дата рождения:

ФОТО

Страна рождения:

Место рождения:

Гражданство:

Документы, удостоверяющие личность:

(вид, серия/номер, кем выдан, дата выдачи, код органа)

Телефоны:

Адрес места жительства (пребывания или фактического нахождения):

Место работы:

(наименование и адрес организации, должность и телефон)

Место учебы:

(наименование учебного заведения)

Информация об административном надзоре:

Дата установления надзора "___" ____________ 20____ г.

Дата окончания надзора "___" ____________ 20____ г.

Категория учета:

(основание установления административного надзора)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, осуществляющего надзор:

Территориальный орган учета:

Уклоняется от административного надзора:

(да/нет)

Установленные административные ограничения:

(вид ограничения, описание)