В Центральную избирательную | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом политической партии | |
(наименование политической партии) | |
при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения | года, гражданство | , | |||||||||
(число) | (месяц) | ||||||||||
вид документа | , | , | |||||||||
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) | (серия) | (номер) | |||||||||
выдан | , | |
(дата выдачи) | ||
место работы | , | |||
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий) (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе) | ||||
адрес места жительства | , | |||
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) (номер телефона с указанием кода города) | ||||
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 3 статьи 48 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации".
(подпись) | |
(дата) |
Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.