В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от зарегистрированного кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, избранного депутатом Государственной Думы в составе федерального списка кандидатов, выдвинутого политической партией | |
(наименование политической партии) | |
(фамилия, имя, отчество) |
Заявление
Я, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, общефедеральная часть федерального списка или региональная группа, порядковый номер) | |||||||||
дата рождения | года, | ||||||||
(число) | (месяц) | ||||||||
адрес места жительства | , | ||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||||||
в соответствии с частью 2_1 статьи 85 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" отказываюсь от получения депутатского мандата.
Причина отказа | . |
(подпись) | |
(дата) |
Примечания. 1. Если заявление об отказе от получения депутатского мандата представляется не лично зарегистрированным кандидатом, а уполномоченным представителем политической партии, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя политической партии и печатью политической партии.
2. При отказе от получения депутатского мандата зарегистрированным кандидатом, включенным в региональную часть федерального списка кандидатов, указываются номер соответствующей региональной группы списка и порядковый номер зарегистрированного кандидата в региональной группе по состоянию на момент регистрации списка.