В Центральную избирательную комиссию | ||
Российской Федерации от | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
Заявление
Даю согласие быть | ||||||||||||
(указать вид полномочий уполномоченного представителя) | ||||||||||||
политической партии | ||||||||||||
(указывается наименование политической партии) | ||||||||||||
при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва. | ||||||||||||
О себе сообщаю следующие сведения: | ||||||||||||
дата рождения | года, место рождения | , | ||||||||||
(число) | (месяц) | |||||||||||
гражданство | , | |||||||||||
вид документа | , | |||||||||||
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) | ||||||||||||
выдан | , | |||||||||||
(дата выдачи) | ||||||||||||
место работы | , | |||||||||||
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий) | ||||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт), | ||||||||||||
, | ||||||||||||
улица, дом, корпус, квартира) | ||||||||||||
(номер телефона с кодом города) | ||||||||||||
(подпись) | |
(дата) |
Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель политической партии", "уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченный представитель регионального отделения политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.
2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.